城市医疗卫生改革问题的思考(城乡医疗卫生服务体系建设)

解决“看病难”：政府出手社区卫生服务

【编者按】

面对社会各界看病难的呼声，2月10日，卫生部表示将把发展社区卫生服务作为“当前城市卫生工作的重中之重”和“解决民众看病难、看病贵问题的突破口”。3月5日，温家宝总理所作的政府工作报告中，明确提出，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险的定点范围，实行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。这意味着，在未来五年，社区医疗被推上解决看病难的第一线。

话题：社区医疗将成新医改突破口

2月10日，卫生部新闻发言人毛群安表示，之所以产生“看病贵”、“看病难”的问题，原因有四：“资源过分向大医院集中”，“公立医疗机构公益性淡化”，“社会保障制度不完善”和“社区卫生服务资源短缺，服务能力低下、不适应民众卫生服务需求”。此次医改新政，首先着手解决的是第四个问题。在众多错综复杂的矛盾中，选择“社区卫生服务”这个突破口显然是明智的。

推行社区医院“双向转诊制”

卫生部近日透露将探索建立社区医院与附近大医院的“双向转诊”制，努力实现城市医疗卫生资源合理配置，方便居民在社区看小病，发现大病症状向邻近大医院转诊，减少患者辗转求医的环节和花费。因为在中国，医疗服务的可及性，亦即使民众就近地、方便地、平价地获得基本医疗卫生服务，是当前亟待解决的主要矛盾。

社区医疗制是社会发展趋势

在国外，由于政府对社区医疗的长期高投入，“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”早已是非常普通的现象。现代社会的发展趋势，是越来越社区化。强大的社区服务功能使得人们越来越依赖于社区。所以，建设高效率、低成本的社区医疗保障体系的作用也就日益凸显，社区医院可以成为医疗改革继“平价医院”之后一个有效出口。

分析：推行社区医疗面临三大门槛

在目前中国医疗卫生系统病患多的情况下，探索如何让民众能摆脱“看病难、看病贵”问题，是有益的。但是，这样的探索应该触及医疗卫生系统病患的根本。假如只是把医院的名称改成“平价”，只是把医院的位置改到“社区”，其他的监督管理机制等照旧，那实在太表面化了。那么这样一个“画饼”，只会成为某些部门、官员高谈阔论的资本，而无法为民众“充饥”。

社区医生医技不够全

依靠他们首诊，万一漏诊、误诊怎么办？不少社区医院存在一定程度的“内伤”，相对而言，医生素质低、收入低、责任心差、医疗设备差、服务差，最终造成民众“不堪信任”的不良印象。即使是头痛、发烧等寻常小病，也要到大医院去看，生怕“小病拖成了大病，大病被耽误成绝症”。这不仅造成本就短缺的医疗资源浪费，加剧“看病难”的状况，也致使大医院和专业医院因为“紧俏”而费用水涨船高，加剧了“看病贵”的状况。

双向转诊无实施细则

与社区医院首诊制相配套的是双向转诊制，但是由于目前中国对社区医院到底在何时、何种情况下把病人转到上一级医院并没有很明确的指引；同时，对病人康复到什么程度就可以转回社区医院也没有标准。而在现实操作中，“双向转诊”变成了单向转诊，社区医院向大医院转诊较顺畅；而由大医院治疗好的病人却极少回社区医院进行康复。

社区医院收费不够低

要鼓励患者到社区医院就诊，关键之一是社区医院和大医院之间的收费要拉大差距，以经济杠杆来进行引导。然而，现在有些社区医院也购置大型的检查设备，动不动就开检查单，增加了病人的负担。

思考之一： 解决看病难政府职能要变

高强指出：医疗资源结构失衡、财政投入严重不足、医疗保险发展缓慢、药品流通秩序混乱、公立医院逐利明显、医疗市场监管不力等六大原因导致看病贵看病难。应该说，高强在相当程度上揭示了社会看病贵看病难的成因。但如仅停留于此是不够的。应该看到，看病难是“果”，政府职能才是“因”。

合理分配医疗资源

在当前，大医院以政策便利和资金优势，吞噬着绝大部分医疗资源。大医院的患者通吃所造成的民众看病难，看病贵，甚至看不起病。

破除“医药合谋”根源

在患者的医疗支出中，诊断费极低，而药费则高得惊人，以药养医几乎是所有医院的生存之道。实际上，医疗服务的价值主要不在药，而在医。

思考之二： 医疗改革配套措施要跟上

有专家指出，衡量医改成功与否的主要指标是医疗服务的公平性和卫生投入的效率有无得到提高。医改的实质是改革旧有的医疗服务体制，它只是缓解民众看不起病的主要环节医疗服务环节之一。从全面建立医疗保障制度这个根本目标看，医改还须医保和药改配套。

医疗保险机构代言制

在目前情况下，降低医疗费用，让医疗机构不再追逐暴利，可以考虑的最有效途径是充分发挥医疗保险机构的作用，让医保机构对审查医疗帐单。

要挽救廉价经典药物

目前药价严重偏离生产成本，中间环节过多，形成虚高价格。挽救廉价经典药已成当务之急。应该尽快为价格低廉、疗效显着、有一定市场需求的药品制定“廉价经典药目录”，并将此纳入医保目录。

思考之三： 解决看病难为什么不靠“平价医院”

自“平价医院”概念提出后，人们感到困惑，政府是否要在现有的公立医院体系之外另建一个体系？对此，卫生部发言人毛群安在最近一次新闻发布会上解释说，首先，平价医院有其特定的服务物件，主要针对低收入人群；其次，平价医院要承担一个功能，为公立医院未来转换成真正的公益性质进行探索，积累经验。也就是说，对于平价医院，人们不应寄予多大希望，卫生部门不会大面积建设这类医院。

平价医院只是一种救济

人民不可能有选择地患病，平价医院却只能有选择地治疗。不容回避的是，平价医院只是公立医院在市场环境下的一种“让利”，而不是体制改变。

建平价医院是纵容公立医院

目前的平价医院只是普遍高价中的特殊，而合理的医疗体系应该是高价医疗为普遍平价中的特殊。从政府的公共管理职能看，建立“平价医院”是对公立医院高收费的默许。（来源：新浪新闻中心“2006年全国两会特别策划”）

解读2006年政府工作报告：治疗小病不出社区

加快建设新型城市医疗卫生服务体系

【报告原文】加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险的定点范围，实行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。

【权威解读】全国政协委员、卫生部部长高强

高强说，发展社区医院一方面是改善其基础设施，购置必要的设备；同时，现有医疗资源也要调整，把现有的一级医院、二级医院改造成社区医疗服务机构，转变服务模式和服务功能，令其不只是看病，还有预防保健。另外，要组织一些大医院的医生支援社区，医院和社区要建立一个非常密切的联系。当然这需要一个比较长的过程，卫生部规划是5年，到2010年，形成机构设置比较合理、设施比较齐全、人员素质较高的服务体系。

国家卫生部有关负责人介绍说，今后百姓看病将先进社区服务中心首诊，然后在社区医生的指导下到大医院看病。实行双向转诊和社区医院首诊制以后，大医院和社区医院各司其职。在社区开展首诊能够合理分流门诊病人。大家现在说看病难，最突出的是到大医院排队挂号。实际上在国外，大医院几乎没有门诊部，到大医院看病都是由社区医生转诊，这样，社区医生能够帮助病人找到更合适的地方和医生。

目前，各地卫生部门都已陆续开始双向转诊的探索工作，北京、上海、天津、保定、济南、深圳等城市相继建立了本地的社区卫生服务网络。

【北京举措】

目前，北京市正在从政府投入、医保报销比例、医疗技术培训三个方面加强城市社区卫生服务的职能。今年起，北京的社区卫生服务中心和卫生服务站将逐步取消病床，扩充正规全科医生的诊疗力量，增强社区医生对传染性疾病、大病临床症状的鉴别、处置及报告能力；并将加大医保药品的使用，对在社区医院看病取药的居民增加医保报销额度。目前，在西城区的汽南等四个社区，已经开始试点推行一些计划。

北京市卫生局表示，希望通过加强社区卫生服务的网络力量，逐步改善目前北京医疗卫生资源过度集中于大型医疗机构的失衡状态，缓解群众看病贵看病难。

合作医疗补助翻倍

【报告原文】中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元。

【权威解读】财政部经济建设司副司长张学文

昨天，参加贵州团审议的张学文告诉记者，中央和地方对参加合作医疗农民的补助从20元提高到40元，这其中中央财政负担20元，地方财政负担20元。为此，中央财政要增支42亿元。张司长说，农村的合作医疗应该是地方财政全部来补贴，但是中央为了使中国的农民看病不再发愁，从中央财政拿出钱来作了补贴，可见政府对农村合作医疗的重视。张司长说，这个政策的实施并不是一步到位的，有的地方可能很快就能落实，有的地方可能要缓一段时间才能落实，比如，中西部地区可以在两年内落实合作医疗农民每年补助40元的政策。

【北京举措】

北京市卫生局农村卫生处处长吕璠透露，2003年，北京开始试点推行分地区的农村合作医疗补助政策。当年的市级财政补贴标准是：远郊山区每人每年20元、平原地区15元、近郊区10元。2004年该政策在全市推行，并规定今后各项补贴标准每年递增5元，这样到2008年将达到45、35、20元标准。

此外，各区县卫生局也被要求筹集资金补助农村合作医疗，补贴额不低于市级标准。她表示，未来两年内，卫生局将对实施效果进一步评估，从而克服地域差异等因素，保持政策的稳定性。

城市医生定期下农村

【报告原文】到2008年，农村基本建立新型合作医疗制度，实行城市医生定期到农村服务的制度。

【权威解读】全国政协委员、卫生部部长高强

高强介绍，实行城市医务人员定期到农村服务是由中央和地方财政拨出经费，补助派出医院和接收医院，保证派出医师的收入待遇不变，保证有较好的工作、生活条件；派出时间是一年。同时，这也是一项硬任务，卫生部门必须组织完成。派出的医师不仅承担医疗技术服务，还要加强农村卫生人才培训、培养，把城市医师高超的技术、丰富的知识和临床经验，传授给农村医务人员，带出一支用得上、留得住、走不了的农村卫生人才队伍。这是一个长远之计。

高强表示，探索建立城市支援农村卫生事业的长效机制将作为重点工作来抓。

【北京举措】

北京市卫生局医政处工作人员吕超英说，2003年全市开始加大卫生支农和扶贫力度，一边严格执行城市医生晋升主治医师或副主任医师职称前必须到农村累计服务1年的制度；一边规定每所城市二级以上医疗卫生机构重点支持1所乡镇卫生院、每所城市三级医疗卫生机构支持1所郊区县级医疗卫生机构。

此外，各区县医疗机构被要求建立下乡巡回医疗制度，配备1至2辆巡回医疗车，派出一定数量的医生定期赴边远村庄巡回医疗。每所县级医疗卫生机构被要求对口支持1至2所贫困村卫生室。

（来源：京华时报）

推动医疗体制改革需要理性互动“看病难、看病贵”，这一社会性的大难题在今年两会上成为政协委员们的重要议题之一。在3月4日的政协分组讨论会上，委员们就此达成共识：解决这一问题必须根据客观情况理性渐进、坚定不移地推进医疗体制改革。

邵一鸣委员指出，我国医疗资源严重不足，只有政府加大资金投入才能解决根本问题。同时考虑到我国的现实经济状况，只能随着人均经济水平的逐步提高，逐步增加医疗卫生经费比重。邵一鸣说，由于近年来医改“市场化”，全国医疗费用支出中，政府支出的比例由1982年的38.9%降至2002年的15.2%，而个人支出比例则由21.6%升至58.3%。他认为，医疗“市场化”的根源在于政府投入不足。美国用于医疗卫生的支出占GDP的15%，在中国，这一比例仅为5%，如果平均到每人，经费就更少了，且其中大部分是由个人承担，政府仅承担1.6%。因此，政府加大资金投入才能解决根本问题，同时也应考虑我国的现实经济状况，只能随着人均经济水平的逐步提高，逐步增加医疗卫生经费比例。

明确医疗保障的定位和范围是委员们提出的又一建议。北京友谊医院胸外科主任王天佑委员在接受本报记者采访时指出，目前“看病难、看病贵”实际上反映了市场经济规律与医疗卫生的根本属性之间的矛盾。他提出，要进行医改就必须先明确要达到什么样的目标，基本医疗保障到底要保障到什么样的程度，这些都需要认真调查和全面论证后做出规定。

董正伟委员也认为，如果不明确医疗保障保障的范围，就无法确定医改的具体方案。且这个范围必须考虑到我国目前的经济水平，如果按照美国等先进国家现有的医疗保障范围，那么在一定的时期内解决“看病难、看病贵”问题就会成为不可能的任务。

委员们还指出，明确医疗保障的定位和范围就可以明确分区分级医疗机构的任务和职能，同时也可以改革相应的医学教育学科设置，比如基础社区医疗机构需要大量的全科医生，而目前的全科医生人才明显不足。

中国工程院院士、浙江大学药学院院长李连达委员认为，城镇医改应加强基层医疗机构的建设，支持重点由大医院转向基层医院，适当限制超豪华型贵族医院的恶性发展。另外建立完善的平价医院补偿机制，以国家拨款及社会捐助为主，防止“以药养医”、“过度医疗”，防止浪费医疗资源及各种不合理的收费。医药卫生系统中各级行政部门、医改、药政、药检、药监、食监以及预防、免疫等执法及监督部门，一律不能“推向市场”，更不能商业化。政府公务员、执法监督人员不能在企业商业中兼职，也不能从事与医药有关的企业、商业工作。

江苏省人民医院院长、黄峻委员提出，解决“以药养医”政府要做四件事：一，要对公立医院先行实行补偿政策，政府要抽取医院药品加成15%的利润，必须先行向医院提供足够补偿，以维持医院的正常发展，稳定公立医院医疗队伍，留住人才，避免恶性人才竞争。二，提高医疗技术和服务价格，改善目前医生主要靠拿药品回扣增加收入的状况。三，建立严格医疗行业管理体系，完善医疗诊疗制度。形成合理用药、合理检查、合理治疗的科学体系，保护行业的纯洁性。四是，加大药品流通环节的监督力度，可以借鉴国外一些先进经验规范药品流通：使药品分销和批发企业高度集中和专业化，减少流通环节；对各个环节涉及的部门建立完善的不良记录公示制度；建立通畅无阻的药品物流系统，发展现代化电子商务招标平台，避免私下交易，降低流通成本。

邵一鸣还建议，政府部门在形成重大卫生制度之前应和政协和卫生界进行协商，政协可以通过各种形式和公民进行沟通，同时邀请媒体参与，然后反馈到卫生或其他主管部门，这样可以减少一些重大决策的偏差。蔡成委员则指出，目前反映出来的“看病难”问题和医患关系紧张的问题需要媒体正确客观的披露。他提议，医疗卫生部门应加强与社会和媒体之间的沟通，为缓和医患关系营造良好的舆论环境。

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